| 1. | Volgnummer: | 2 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Goedermans |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Dimpha |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Dochter |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 15-9-1917 |
| 8. | Geboorteplaats: | 's-Bosch |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Beurdschestraat 20 / De Mortel 17 / Achter het Lam 11 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | mrt. 1917 |